Hội thần kinh học thành phố hồ chí minh

Hội thần kinh học

Thành phố hồ chí minh

BỆNH NÃO GAN ĐIỀU TRỊ Hướng dẫn thực hành năm 2014 của Hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ

BỆNH NÃO GAN

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Thời điểm hiện tại, chỉ bệnh não gan biểu kiến (Overt hepatic encephalopathy – OHC) là được điều trị thường quy, bệnh não gan ẩn (Covert hepatic encephalopathy – CHC) và dạng tối thiểu, giống như tên gọi, không rõ ràng trong thăm khám lâm sàng thường quy và chủ yếu phát hiện bằng kỹ thuật thăm dò như: test hội chứng bệnh não cửa-hệ thống, Critical Flicker Frequency, Continuous Reaction Time, Inhibitory Control Test, Stroop, SCAN hay điện não. Dủ bản chất tiềm ẩn, bệnh não gan ẩn hay tối thiểu có tác động lên cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân.

Khuyến cáo:

Khuyến cáo chung cho điều trị bệnh não gan biểu kiến type C thể từng cơn như sau:

  1. Mỗi đợt bệnh (dù tự phát hay thúc đẩy) đều nên được điều trị chủ động. (GRADE II-2, A, 1)
  2. Dự phòng thứ phát sau đợt bệnh được khuyến cáo. (GRADE I, A, 1)
  3. Dự phòng nguyên phát không cần thiết, trừ khi bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao bệnh não gan. (GRADE II-3, C, 2)
  4. Bệnh tái phát kháng trị, cùng với suy gan là chỉ định ghép gan. (GRADE I)

Tiếp cận đặc biệt trong điều trị bệnh não gan biểu kiến

Tiếp cận bốn phương thức kiểm soát bệnh não gan được khuyến cáo. (GRADE II-2, A, 1)

  1. Tiến hành chăm sóc bệnh nhân rối loạn ý thức
  2. Những nguyên nhân khác của rối loạn ý thức nên được phát hiện và điều trị
  3. Xác định yếu tố thúc đẩy và điều chỉnh
  4. Khởi phát điều trị theo kinh nghiệm

Những nguyên nhân khác bệnh bão ở bệnh nhân xơ gan tiến triển thì ít gặp, về lý thuyết, nếu nguyên nhân bệnh não khác được tìm thấy, sẽ không gọi là bệnh não gan nữa. Trên thực tế phải điều trị bệnh não gan và không gan. Kiểm soát yếu tố thúc đẩy cực kỳ quan trọng vì gần 90% bệnh nhân được điều trị chỉ bằng kiểm soát yếu tố thúc đẩy.

Thuốc dùng trong bệnh não gan biểu kiến

Một số thuốc đặc trưng được dùng. Hầu hết đều không có bằng chứng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng và dùng dựa trên tình huống cụ thể. Bao gồm: lactulose, kháng sinh như rifaximin, ngoài ra còn có thuốc uống amino acid chuỗi nhánh (branched-chain amino acids BCAAs), L-ornithine Laspartate (LOLA) đường tiêm, probiotics, kháng sinh khác.

Đường đôi không hấp thu (Nonabsorbable Disaccharides). Lactulose thường dùng để khởi đầu điều trị bệnh não gan dù nghiên cứu cộng gộp các thử nghiệm lâm sàng không ủng hộ hoàn toàn, tuy vậy phân tích này không bao gồm thử nghiệm có cỡ mẫu lớn nhất. Khi dùng lactulose không hiệu quả phải tìm yếu tố thúc đẩy hay nguyên nhân khác gây rối loạn trong não. Người ta cho rằng bên cạnh tính nhuận tràng, lợi ích của lactulose đến từ đặc tính prebiotic (chất không được tiêu hóa nhưng thúc đẩy phát triển vi sinh vật có lợi trong đường ruột) và bản chất toan hóa, dù nghiên cứu chưa chứng minh giả thiết này. Khởi động dùn lactulose khi ba phương thức ban đầu đã hoàn thành với liều 25mL uống mỗi 1-2 giờ cho đến khi tiêu phân lỏng hay mềm ít nhất 2 lần ngày, chỉnh liều để tiêu 2-3 lần/ngày. Sai lầm thường gặp là dùng liều lớn hơn lactulose khi thấy liều thấp không hiệu quả. Lạm dụng lactulose gây biến chứng như lệ thuộc, mất nước, tăng natri máu, kích thích da vùng hậu môn hay thậm chí thúc đẩy bệnh não gan.

Rifaximin. Vài nghiên cứu so sánh đã chứng minh hiệu quả ngang bằng hay vượt trội của rifaximin đi kèm dung nạp tốt so với kháng sinh khác hay nhóm đường đôi không hấp thu. Liệu trình kéo dài 3-6 tháng rifaximin trong bệnh não gan đã được nghiên cứu trong ba thử nghiệm (hai so sánh với đường đôi không hấp thu và một so với neomycin) cho tháy tính tương đương trong cải thiện nhận thức và hạ nitơ máu. Một nghiên cứu đa quốc gia trên bệnh nhân đã có hai đợt bệnh não gan cho thấy rifaximin có lợi ích trong việc duy trì tình trạng lui bệnh so với giả dược.

Thuốc khác: dữ liệu về nhữn thuốc này cón giới hạn, ở giai đoạn ban đầu hay còn thiếu. Tuy vậy, việc dùng hầu như an toàn.

  • Thuốc uống amino acid chuỗi nhánh (branched-chain amino acids BCAAs): phân tích cộng gộp gần đây cho thấy lợi ích của chế phẩm làm giàu amino acid chuỗi nhánh trong bệnh não gan dù là biểu kiến hay thể ẩn.
  • Sản phẩm chuyển hóa amoniac: thông qua con đường chuyển hóa, đóng vai trò tương tự urea bài tiết trong nước tiểu. Nhữn thuốc này đã được dùng để điều trị bệnh lý bẩm sinh trong vòng chuyển hóa urea. Ornithine phenylacetate, Glyceryl phenylbutyrate đều có những kết quả nghiên cứu ban đầu hứa hẹn nhưng nhiều thử nghiệm đang được tiếp tục.
  • L-ornithine L-aspartate (LOLA) thuốc đường tĩnh mạch cho thấy cải thiện điểm số thang đo tâm thần và nồng độ ammonia máu tĩnh mạch sau ăn. Thuốc dạng uống không có hiệu quả.
  • Probiotics: đã được chứng minh hiệu quả trong một thử nghiệm so sánh mở nhãn lactulose, probiotics và giả dược.
  • Glutaminase Inhibitors. Thông nối cửa-chủ điều hòa hướng lên gen glutaminase ruột gây tăng sản xuất ammonia ở ruột. Ức chế men này giúp cải thiện triệu chứng.
  • Neomycin. Là chất ức chế glutaminase, kháng sinh này cho thấy lợi ích và đang được dùng rộng rãi.
  • Metronidazole. Có lợi ích khi dùng ngắn ngày. Khi dùng dài ngày có biến chứng độc tai, độc thần kinh và độc thận.
  • Flumazenil. Không được dùng rộng rãi, cải thiện thoáng qua trạng thái tâm thần bệnh nhân bệnh não gan nhưng không cải thiện hồi phục hay tử vong, điều này ý nghĩa khi bệnh nhân ở trạng thái lưng chừng nặng, để tránh phải hô hấp hỗ trợ. Ngoài ra còn ý nghĩa phân biệt chẩn đoán khi bệnh nhân hồi phục (nghi ngờ ngộ độc benzodiazepine)
  • Thuốc nhuận tràng đơn thuần không có đặc tính prebiotics cùa nhóm đường đôi và không nên dùng.
  • Albumin. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở bệnh nhân não gan dùng rifaximin so sánh truyền tĩnh mạch albumin hàng ngày và nước muối không thấy cải thiện bệnh não gan nhưng tăng sống còn sau xuất viện.

Khuyến cáo

  1. Phát hiện và điều trị yếu tố yếu tố thúc đẩy (GRADE II-2, A, 1)
  2. Lactulose là điều trị đầu tay trong bệnh não gan
  3. Rifamixin là điều trị bổ sung hiệu quả với lactulose trong dự phòng tái phát
  4. Thuốc uống amino acid chuỗi nhánh có thể dùng như thuốc thay thế hay bổ sung khi điều trị thông thường không đáp ứng.
  5. L-ornithine L-aspartate (LOLA) thuốc đường tĩnh mạch có thể dùng như thuốc thay thế hay bổ sung khi điều trị thông thường không đáp ứng.
  6.  Neomycin là thuốc thay thế trong điều trị bệnh não gan.
  7.  Metronidazole  là thuốc thay thế trong điều trị bệnh não gan.

Dự phòng bệnh não gan biểu kiến

  • Sau đợt bệnh não gan. Không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng đánh giá vai trò lactulose trong duy trì tình trạng lui bệnh. Dù vậy thuốc này vẫn được khuyến cáo và dùng rộng rãi. Rifamixin kết hợp với lactulose là phối hợp tốt nhất để dự phòng tái phát trên bệnh nhân đã qua nhiều đợt bệnh não gan khi dùng đơn độc lactulose không hiệu quả.
  • Bệnh não gan sau shunt cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS). Là biện pháp phổ biến điều trị tăng áp cửa nhưng có biến chứng bệnh não gan nặng. Khi đó một nghiên cứu chỉ ra rằng cả rifaximin và lactulose đều không hiệu quả. Giảm đường kính của thông nối có thể cải thiện bệnh não gan nhưng làm tái phát tăng áp cửa. Ngưỡng áp lực cửa mong muốn chưa thống nhất, giảm 50% hay dưới 12mmhg. Ngưỡng 12mmHg đi kèm tỉ lệ bệnh não cao.
  • Bệnh não gan thứ phát sau thông nối cửa chủ (Portosystemic Shunts PSS). Nhiều đợt tái phát bệnh não gan trên bệnh nhân chức năng gan bảo tồn gợi ý thông nối cửa chủ lớn như thông nối lách thận.

Khuyến cáo

  1.  Lactulose được khuyến cáo dự phòng tái phát bệnh não gan sau lần bệnh đầu tiên
  2.  Rifaximin kết hợp với lactulose dự phòng tái phát bệnh não gan sau lần bệnh thứ hai
  3.  Điều trị dự phòng thường quy (lactulose hay rifaximin) không khuyến cáo sau phẫu thuật tạo shunt cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh

Ngưng điều trị dự phòng

Có sự thống nhất chung duy trì điều trị dự phòng kéo dài sau bệnh não gan hồi phục. Khi đến “ngưỡng” bệnh não gan, bệnh nhân có nguy cơ cao phát bệnh, nhất là khi chức năng gan suy giảm. Phổ biến là bệnh não gan tái phát do một nhóm yếu tố thúc đẩy biết trước mà nếu nhóm yếu tố này được kiểm soát, bệnh não gan có thể không tái phát. Ngoài ra nguy cơ bệnh não gan còn phụ thuộc vào chức năng gan và tổng trạng. Nếu sau đợt bệnh não gan, bệnh nhân có phục hồi một phần chức năng gan và khối lượng cơ, có nhiều khả năng ngưng điều trị dự phòng. Loại trừ bệnh não gan thể ẩn và tối thiểu giúp giảm khả năng tái phát.

Khuyến cáo

  1.  Trong điều kiện mà yếu tố thúc đẩy được kiểm soát tốt, chức năng gan và dinh dưỡng cải thiện, có thể ngưng điều trị dự phòng (GRADE III, C, 2)

Điều trị bệnh não gan thể ẩn hay tối thiểu

Bởi vì hiện có nhiều cách xác định bệnh não gan thể ẩn hay tối thiểu, các nghiên cứu thì ngắn hạn và kết cục không thống nhất, dùng nhiều thuốc kháuc nhau, khuyến cáo hiện nay không điều trị thường quy bệnh não gan thể ẩn hay tối thiểu àm căn cứ từng ca lâm sàng. (GRADE II-2, B, 1)

Khuyến cáo về dinh dưỡng

  1.  Năng lượng nạp vào hàng ngày 35-40 kcal/kg cân nặng lý tưởng (GRADE I, A, 1)
  2.  Protein nạp vào hàng ngày là 1.2-1.5 g/kg (GRADE I, A, 1)
  3.  Bữa ăn nhỏ hay sản phẩm bổ sung dinh dưỡng dạng lỏng phân chia đều trong ngày và thêm một bữa ăn nhanh lúc tối muộn (GRADE I, A, 1)
  4.  Thuốc uống amino acid chuỗi nhánh được dùng nhằm đạt lượng nitơ nạp vào khuyến cáo và nên duy trì ở bệnh nhân không dung nạp protein

Chế độ ăn protein thấp nên tránh ở bệnh nhân bệnh não gan. Dù việc giới hạn protein không tránh được trong những ngày đầu điều trị bệnh não gan, việc này không nên kéo dài. Dùng protein thay thế dưới dạng sữa, rau hay thuốc uống amino acid chuỗi nhánh. Đường là nguồn năng lượng sẵn có nhất nhưng không nên là nguồn duy nhất. Dùng Multivitamin được khuyến cáo dù không có bằng chứng ủng hộ, bổ sung vi chất như kẽm nên xem xét.

Ghép gan

Là chỉ định cuối cùng khi các điều trị khác thất bại. bản thân bệnh não gan không phải chỉ định ghép gan trừ khi đi kèm chức năng gan nghèo nàn. Trừ khi bệnh não gan làm suy giảm chất lượng cuộc sống nặng nề dù với điều trị nội khoa tối đa, cho dù chức năng gan còn tốt. Thông cửa chủ lớn có thể gây bệnh não gan dai dẳng dù đã ghép gan nên cần đánh giá và bít tắc trước khi ghép gan. Hậu phẫu ghép gan có một bộ phận bệnh nhân bị hội chứng lú lẫn mà nguyên nhân chưa rõ. Bệnh nhân có bệnh gan do rượu hay bệnh não gan tái phát có nguy cơ cao, ngoài ra còn do độc tố thuốc ức chế miễm dịch.