Hội thần kinh học thành phố hồ chí minh

Hội thần kinh học

Thành phố hồ chí minh

Phân loại hội chứng Parkinson

Phân tích các phân loại hội chứng Parkinson theo nguyên nhân

BS Phạm Thành Trung

Bộ môn Thần kinh, ĐHYD TpHCM

Tổng quan hội chứng Parkinson

Bệnh Parkinson nằm trong hội chứng Parkinson, là một bệnh thoái hóa tiệm tiến của hệ thần kinh trung ương, có đặc trưng bệnh học là sự mất đi các nơron dopaminergic của substantia nigra pars compacta. Có triệu chứng chính gồm có run, giảm cử động, đơ cứng và rối loạn phản xạ tư thế. Chẩn đoán gồm:

  • Cử động chậm (bradykinesia)
  • Cử động nghèo nàn (hypokinesia)
  • Mất cử động (akinesia)
  • Và ít nhất một trong các triệu chứng sau đây:
    • Đơ cứng
    • Run lúc nghỉ (4-6 Hz)
    • Mất phản xạ tư thế

Vì nhiều bệnh lý não có thể gây ra triệu chứng tương tự bệnh Parkinson, thuật ngữ ‘hội chứng Parkinson’ ra đời nhằm tập hợp nhóm bệnh đặc trưng mang triệu chứng của bệnh Parkinson. Gồm 4 nhóm lớn:

  • Hội chứng Parkinson nguyên phát
  • Hội chứng Parkinson thứ phát
  • Hội chứng Parkinson-Plus
  • Bệnh thoái hóa thần kinh có triệu chứng Parkinson

Hội chứng Parkinson nguyên phát

Gồm hai nhóm chính là:

  • Thể “sporadic” nguyên phát vô căn mang tính rời rạc. Thể hay gặp nhất, đứng đầu trong hội chứng Parkinson và đứng thứ hai trong nhóm bệnh thoái hóa thần kinh, chỉ sau bệnh Alzheimer; với đặc điểm, chẩn đoán đã nêu.
  • Thể có tính gia đình, di truyền “familial”, liên quan nhiều đến đột biến gen.

Bệnh Parkinson phân loại dựa trên gen: là xu hướng tiếp cận theo sinh học phân tử, trong đó mang tính thời sự là vị trí PARK8 với gen LRRK2

Vị trí

Tên gen

Tên PROTEIN

Chức năng

Kiểu di truyền

PARK1

SNCA

α-Synuclein

Uncertain; vesicle trafficking

Trội NST thường

PARK2

PRKN

Parkin

E3 ubiquitin ligase

Lặn NST thường

PARK4

SNCA

α-Synuclein triplication or duplication

(Uncertain; vesicle trafficking

Trội NST thường

PARK5

UCH-L1

UCH-L1 (Ubiquitin carboxy- terminal hydroxylase L1)

Proteosomal processing

Trội NST thường

PARK6

PINK1

PINK1

Mitochondrial kinase

Lặn NST thường

PARK7

DJ-1

DJ-1

Oxidative stress response

Lặn NST thường

PARK8

LRRK2

Dardarin

Cytosolic kinase

Trội NST thường

 

Mối liên hệ giữa bệnh Parkinson và đột biến ở leucine-rich repeat kinase-2 gene LRRK2 được phát hiện đầu tiên đầu thế kỷ 21. Năm 2002 Funayama và cộng sự báo cáo một nhóm bệnh nhân người Nhật chung gốc gác có cùng đột biến NST trội liên quan bệnh Parkinson nằm trên 1 vị trí NST 12, gọi là PARK8. Đột biến này liên quan bệnh Parkinson gia đình ở người gốc Âu. Từ khi được phát hiện, một lượng lớn đột biến mới LRRK2 được tìm ra và được cho là nguyên nhân bệnh Parkinson. Dù vậy, bằng chứng bệnh học vẫn còn chưa rõ ràng. Chỉ 5 loại đột biến LRRK2 (G2019S, R1441C, R1441G, I2020T, và Y1699C) là chắc chắn liên quan đến bệnh dựa trên nghiên cứu quan sát phả hệ nhiều gia đình.

Lâm sàng bệnh Parkinson liên quan gen LRRK2 không thể phân biệt với bệnh Parkinson nội sinh (idiopathic) với khởi phát trễ, hội chứng parkinson đáp ứng Levodopa. Tuy nhiên vài đặc điểm không điển hình có thể gặp gồm:

  • Khởi phát sớm
  • Teo cơ
  • Sa sút trí tuệ
  • Hoang tưởng
  • Ảo giác
  • Loạn trương lực hai chân

Bệnh thoái hóa thần kinh có triệu chứng Parkinson

Phân loại dựa trên bằng chứng giải phẫu bệnh, hóa mô miễn dịch, gồm 5 nhóm lớn:

  • Rối loạn do bệnh lý của α-synuclein
  • Rối loạn do bệnh lý của “tau”
  • Rối loạn do bệnh lý nguyên phát của amyloid
  • Rối loạn điều hòa gen với biểu hiện Parkinson
  • Bệnh lý mắc phải khác

Rối loạn do bệnh lý của α-synuclein

Teo đa hệ thống (gồm bệnh của nơron và thần kinh đệm)

Thoái hóa thể vân chất đen (MSA-P)

Teo trám cầu tiểu não (MSA-C)

Hội chứng Shy-Drager (MSA-A)

Bệnh nơron vận động với biểu hiện Parkinson

Sa sút trí tuệ thể Lewy (gồm cả thân và vỏ não)

 

Rối loạn do bệnh lý của  “tau”

Liệt trên nhân tiến triển

Thoái hóa vỏ não nhân nền

Sa sút trí tuệ trán thái dương

 

Rối loạn do bệnh lý nguyên phát của amyloid

Bệnh Alzheimer với biểu hiện Parkinson

 

Rối loạn điều hòa gen với biểu hiện Parkinson (Genetically mediated disorders with occasional parkinsonian features)

Bệnh Wilson

Bệnh Hallervorden-Spatz

Hội chứng Chédiak-Hagashi

Thất điều tủy gai tiểu não SCA-3

Hội chứng loạn động – Parkinson gắn liền với NST X (X-linked dystonia-parkinsonism (DYT3))

Hội chứng Parkinson – run – thất điều liên kết tiền đột biến NST X dễ gãy

Bệnh Huntinton (biến thể Westphalt)

Bệnh Prion

 

Bệnh lý mắc phải khác

Hội chứng Parkinson do mạch máu

Bệnh đầu nước áp lực bình thường

Catatonia căng trương lực

Bại não

 

Hội chứng Parkinson thứ phát

 

Chấn thương đầu lặp lại (“Dementia pugilistica”with parkinsonian features)

Bệnh nhiễm trùng và hậu nhiễm trùng

Viêm não ngủ lịm Economo (encephalitis lethargica or Economo's encephalitis)

HIV

Giang mai thần kinh

Bệnh prion

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển

Nhiểm Toxoplasma

Rối loạn chuyển hóa

Suy hay cường giáp với vôi hóa hạch nền

(Non-Wilsonian hepatolenticular degeneration) Thoái hóa gan dạng thấu kính không do wilson

Thuốc

 

Neuroleptics (typical antipsychotics)

Selected atypical antipsychotics

Antiemetics (e.g., compazine, metoclopramide)

Dopamine-depleting agents (reserpine, tetrabenazine)

α-Methyldopa

Lithium carbonate

Valproic acid

Fluoxetine

Độc chất

1-Methyl-1,2,4,6 tetrahydropyridine (MPTP)

Manganese

Cyanide

Methanol

Carbon monoxide

Carbon disulfide

Hexane

 

Hội chứng Parkinson do thuốc là hội chứng thường gặp nhất trong hội chứng Parkinson thứ phát. Với các đặc điểm:

  • Nhóm thuốc chống loạn thần (antipsychotic) và chống nôn ói (antiemetic) là tác nhân hay gặp nhất.
  • Những rối loạn vận động như chứng nghỉ ngơi không yên (akathisia) và loạn động vùng miệng – mặt (orofacial dyskinesia) có thể đi kèm với dùng thuốc hướng thần (neuroleptic) lâu dài. Và nếu xuất hiện thì là bằng chứng hữu ích giúp phân biệt hội chứng Parkinson do thuốc và bệnh Parkinson, vì hội chứng Parkinson do thuốc có lâm sàng giống bệnh Parkinson gồm cả khởi phát không đối xứng với run khi nghỉ.
  • Trong khi hội chứng Parkinson do thuốc thường phục hồi, một số nhỏ bệnh nhân bị kéo dài và tiến triển sau ngưng thuốc. Điều này cần phân biệt giữa độc chất của thuốc còn tồn tại và bệnh Parkinson nền bộc lộ.

Hội chứng Parkinson Plus

Nhiều rối loạn thoái hóa thần kinh nguyên phát có triệu chứng của hội chứng Parkinson như cử động chậm (bradykinesia), cử động nghèo nàn (hypokinesia), mất cử động (akinesia). Những rối loạn này có bệnh cảnh phức tạp do nhiều biến đổi trong thoái hóa hệ thần kinh. Tuy nhiên vì chia sẻ chung đặc điểm của hội chứng Parkinson, những rối loạn này được tập hợp lại thành hội chứng Parkinson Plus. Kém đáp ứng với điều trị Levodopa ở bệnh nhân có triệu chứng Parkinson gợi ý chẩn đoán hội chứng Parkinson –Plus.

Kỹ thuật hóa mô miễn dịch và liệu pháp gen cho phép phân loại hội chứng Parkinson-Plus thành 2 nhóm lớn: bệnh Synuclein và bệnh Tau. Tuy nhiên dựa trên lâm sàng hội chứng Parkinson Plus chia thành 5 bệnh sau:

  • Bệnh thể Lewy lan tỏa (diffuse Lewy body disease - DLBD)
  • Liệt trên nhân tiệm tiến (progressive supranuclear palsy - PSP)
  • Teo nhiều hệ thống (multiple system atrophy – MSA)
  • Thoái hóa vỏ não hạch đáy (corticobasal-ganglionic degeneration - CBGD)
  • Phức hợp xơ cứng cột bên, sa sút trí tuệ, Parkinson

Bên cạnh kém đáp ứng điều trị, khác với bệnh Parkinson, hội chứng Parkinson –Plus cần được nghĩ tới khi có dấu hiệu sau:

  • Sa sút trí tuệ sớm
  • Rối loạn tư thế sớm
  • Triệu chứng hoang tưởng hay loạn thần khởi phát sớm với liều thấp levodopa, gợi ý bệnh thể Lewy
  • Triệu chứng của mắt:
  • Impaired vertical gaze, chủ yếu do bệnh Tau như liệt trên nhân tiến triển hay thoái hao vỏ não hạch nền
  • Blinking on saccade (saccadic instability associated with blinking, in a patient with a cerebellar degeneration)
  • Square-wave jerks
  • Nystagmus
  • Blepharospasm (co quắp mi)
  • Mất dùng nhắm mở mắt (apraxia of eyelid opening or closure)
  • Triệu chứng tổn thương bó tháp mà không tiền căn đột quỵ hay tổn thương tủy sống
  • Rối loạn thần kinh thực vật như hạ áp tư thế, tiêu tiểu không tự chủ xuất hiện sớm trong quá trình bệnh hay xuất hiện loạn vận ngôn hay gặp trong teo đa hệ thống
  • Mất dùng cơ gốc chi (Prominent motor apraxia), nhất là xuất hiện ở người trẻ, hay gặp trong bệnh Huntington
  • Hội chứng chi xa lạ (Alien-limb phenomenon): vận động không tự chủ của chi
  • Triệu chứng đối xứng hai bên rõ rệt ở giai đoạn sớm của bệnh
  • Triệu chứng rõ ở trục thân hơn ngọc chi (Truncal symptoms more prominent than appendicular symptoms)
  • Không có bằng chứng tổn thương cấu trúc rõ rệt như não úng thủy

Chi tiết hơn ta có bảng sau

Chỉ điểm nhận biết phân loại hội chứng Parkinson

Lâm sàng

Không bao giờ đáp ứng levodopa

 

Không phải bệnh Parkinson

Khởi bệnh ưu thế một bên

 

Bệnh Parkinson; hội chứng nửa Parkinson, nửa teo cơ; thoái hóa vỏ não hạch đáy

Khởi phát đối xứng

 

Bệnh Parkinson, hầu hết các dạng hội chứng Parkinson

Xuất hiện run khi nghỉ

 

Bệnh Parkinson, Hội chứng Parkinson thứ phát

Không có run khi nghỉ

 

Bệnh Parkinson, Hội chứng Parkinson Plus

Tiền căn viêm não

 

Hội chứng Parkinson sau bệnh não

Tiền căn phơi nhiễm độc chất

 

Hội chứng Parkinson do độc chất

Uống thuốc hướng thần

 

Hội chứng Parkinson do thuốc

Dáng đi lê chân (shuffling gait) trội hơn chậm vận động hai tay

 

Bệnh đầu nước áp lực bình thường, Hội chứng Parkinson mạch máu

Cứng đơ một bên nghiêm trọng

 

thoái hóa vỏ não hạch đáy

Triệu chứng cảm giác vỏ não

 

thoái hóa vỏ não hạch đáy

Rung giật cơ một bên nguồn gốc từ vỏ não (Unilateral cortical myoclonus)

 

thoái hóa vỏ não hạch đáy

Mất thực dụng một bên

 

thoái hóa vỏ não hạch đáy

Hội chứng chi xa lạ

 

thoái hóa vỏ não hạch đáy

Sa sút trí tuệ sớm

 

Bệnh thể Lewy lan tỏa; bệnh Alzheimer; sa sút trí tuệ trán thái dương

Biểu hiện lọan thần khi dùng levodopa

 

Bệnh thể Lewy lan tỏa; bệnh Alzheimer

Mát phản xạ tư thế sớm

 

Liệt trên nhân tiến triển

Xảy ra té ngã sớm

 

Liệt trên nhân tiến triển

Mất vận nhãn nhìn xuống

 

Liệt trên nhân tiến triển

Mất thực dụng nhắm mở mi mắt

 

Liệt trên nhân tiến triển

Rãnh mũi má sâu

 

Liệt trên nhân tiến triển

Lông mày và trán nhiều nếp nhăn (quizzical look, vẻ suy tư)

 

Liệt trên nhân tiến triển

Ngập ngừng rõ giữa các từ khi nói

 

Liệt trên nhân tiến triển; thoái hóa vỏ não hạch đáy

Loạn trương lực cổ

 

Liệt trên nhân tiến triển

Cánh tay dạng ngoài khi đi lại

 

Liệt trên nhân tiến triển

Square wave jerks

 

Liệt trên nhân tiến triển; thoái hóa vỏ não hạch đáy

Triệu chứng cứng đơ đơn thuần

 

Liệt trên nhân tiến triển

Hạ áp tư thế rõ ràng

 

Teo đa hệ thống

Tiêu tiểu không tự chủ

 

Teo đa hệ thống

Loạn vận ngôn tiểu não hay bị rối tầm

 

Teo đa hệ thống, teo tiểu não tủy gai type II

Tiếng rít thanh quản (liệt dây thanh)

 

Teo đa hệ thống

Triệu chứng nơron vận động thấp

 

Teo đa hệ thống

Triệu chứng nơron vận động cao

 

Teo đa hệ thống

Loạn động miệng mặt sớm khi dùng levodopa

 

Teo đa hệ thống

Xét nghiệm

 

Phết máu ngoại biên: acanthocytes

   

Neuroacanthocytosis

 

Tăng nhiều Creatin kinase

   

Neuroacanthocytosis

MRI: nhiều ổ

 

Hội chứng parkinson mạch máu

MRI: dấu mắt hổ (tiger’s eyes) ở nhân đậu

 

Pantothenate kinase-associated neurodegeneration (PKAN)

MRI: teo nhân đuôi

 

Bệnh Huntington; neuroacanthocytosis

MRI: Giảm tín hiệu T2 ở thể vân

 

Teo đa hệ thống

MRI: teo thân não

 

Liệt trên nhân tiến triển

MRI: giãn não thất

 

Bệnh đầu nước áp lực bình thường

Bất thường chức năng hệ thần kinh thực vật

 

Shy-Drager syndrome

Mất phân bố thần kinh cho cơ vòng trên điện cơ

 

Teo đa hệ thống

 

Tóm lại:

Hội chứng Parkinson là một thuật ngữ chung (dưới ô dù_umbrella term) vì nó bao gồm cả bệnh Parkinson và nhiều hội chứng mang đặc điểm Parkinson. Việc chẩn đoán chính xác phân loại hội chứng bệnh Parkinson giúp hiểu rõ tiên lượng bệnh, can thiệp thuốc đúng cách và nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân.